最近我院脑外科连续收治了几位慢性硬膜下血肿病人，而这几名患者最初都被误诊为其他疾病，这到底是怎么回事呢？我们先来看一个典型病例：78岁的周先生，最近自觉头痛、右侧肢体乏力，在某社区医院就诊，测量血压较高，被诊断为“高血压”，口服降压药治疗后情况非但没有好转，反而越来越差，遂转我院内科住院治疗。入院后继续降血压治疗，效果不明显，予头颅CT检查发现左侧慢性硬膜下血肿，再转脑外科行钻孔引流术治疗后头痛、右肢体乏力症状好转，血压也恢复正常了，一周后痊愈出院。
　　慢性硬膜下血肿是比较常见的颅内血肿，好发于老年人。由于其临床表现不典型而易误诊为其他疾病，尤其一侧慢性硬膜下血肿增大引起颅内高压，脑受压失代偿时出现局灶性症状，引起对侧肢体乏力甚至突发偏瘫，易被误诊为脑卒中（脑出血或脑梗塞），因此临床上称之“伪中风”。 有的患者以为得了什么头疼的怪病，辗转了几家医院最后才确诊，甚至有些医务人员也对这些“伪中风”症状患者存在认识不足。而慢性硬膜下血肿与脑梗塞的治疗方法正好相反，如果误诊给予溶栓和抗血小板药物治疗则可能加大出血量，十分危险。所以老年人头部外伤后需警惕慢性硬膜下血肿的发生，那么怎么才能早期发现自己得了慢性硬膜下血肿呢？这得先从另外一个疾病开始说起--外伤性硬膜下积液。慢性硬膜下血肿大多与外伤有关 ，在发病前一个月左右有轻微的头部外伤史，而这些病人一开始大都表现为外伤性硬膜下积液。

外伤性硬膜下积液概述
　　外伤性硬膜下积液(traumatic subdural effusion，TSE)是指硬膜下腔在外伤后形成大量的液体潴留，又名外伤性硬脑膜下水瘤。颅脑损伤时，脑组织在颅腔内强烈移动，致使蛛网膜被撕破并形成一个活瓣，脑脊液随着病人的挣扎、屏气、咳嗽等用力动作而不断流出，脑脊液进入硬膜下腔而不能回流，逐渐形成张力性液体潴留，覆盖于额、顶、颞表面，引起脑组织受压的表现。外伤性硬膜下积液(TSE)最早由Mayo于1894年报告，多发生在伤后数小时至1周，在颅脑损伤中占5%左右。老年性脑萎缩是TSE的有利发病因素，脑萎缩的存在，使颅内游离间隙增大，脑脊液易于积聚在蛛网膜下隙，因此，TSE在老年人群中有较高的发生率。TSE好发于额颞区，多为减速性损伤引起，在临床上容易发生漏诊，据报道，CT上第一次出现l0ml以下的少量硬膜下积液漏诊率高达20％，当然也与临床医生、影像医生只关注原发性颅脑损伤情况而忽视了TSE的存在有关。CT对检查TSE有特征性表现：表现为单侧或双侧额颞顶部颅骨内板下呈新月形低密度阴影，CT值为4～20Hu，密度比脑组织低，与脑脊液相似。

外伤性硬膜下积液临床表现
　　如果脑原发性损伤较轻，外伤性硬膜下积液一开始往往无明显症状，而容易被忽视，随着病程的进展，积液逐渐增多，而表现出颅内压增高与脑受压的局限性体征，如逐渐加重的头疼、呕吐，严重时甚至出现偏瘫、失语、昏迷等症状。
　　单纯性TSE的临床表现常常轻微而不典型，以头痛、头晕为主；对临床诊断为TSE者，尤其是老年人，要定期复查CT，有可能发展成慢性硬膜下血肿。通过CT追踪观察发现，经保守治疗的TSE有不同的转归，根据积液量和性质的变化，分为消退型、稳定型、进展型和演变型。主要受以下几种因素的影响：1、年龄因素，年龄越轻，吸收越快；年长者则吸收慢，积液量大并持续较长时间，而且发生双侧积液病例增多，与脑萎缩有关；2、积液量的大小，积液量越少越容易吸收，说明蛛网膜破口较小易愈合，也可能年轻者脑组织饱满，给积液存留的空间有限。

外伤性硬膜下积液的治疗
　　对TSE采用保守治疗还是手术治疗主要取决于积液量的多少和临床表现：1、积液量小于30ml无症状的TSE可采取保守治疗，如卧床休息、多饮水、口服降脂药立普妥等等措施，并动态CT随访观察，如进行性增多则需手术；超过60ml稳定型TSE虽无明显临床症状，但CT显示有脑受压者亦应手术治疗；2、临床表现，对伴有颅高压征的TSE，或出现神经定位体征者，亦应采取手术治疗。TSE的预后与脑损伤程度密切相关，一般而言，TSE经非手术或手术治疗，预后良好，伴有严重脑损伤者则预后不良。
　　大多数TSE可通过保守方法治愈或稳定，只有少数需要手术治疗。目前，临床上对于TSE最常用的手术方法是钻孔引流术，优点是简便有效，缺点是有一定的复发率。对少数久治不愈的复发病例及已形成包膜的硬膜下水瘤则必须行开颅清除术，可采用骨瓣或骨窗开颅术清除积液，将增厚的囊壁广泛切开，使之与蛛网膜下腔交通，必要时可摘除骨瓣，让头皮塌陷，以缩小积液残腔；对积液量较大的稳定型TSE及术后复发的TSE可行硬膜下-腹腔分流术，对基于颅内压失衡理论的难治性TSE需采取脑室腹腔分流术（V-P分流术）。

慢性硬膜下血肿概述
　　慢性硬膜下血肿是指颅内出血积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者，约占颅内血肿10%。大多数是由急性硬膜下血肿转化而来，也有部分是TSE演变而来；因为老年人在一定程度上会出现脑萎缩，外伤后颅内留下的空隙为血肿的形成创造了条件，加上老年人脑血管趋向硬化，血管弹性较差，轻微的损伤就可引起小血管破裂。

慢性硬膜下血肿临床表现
　　临床表现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠、记忆力下降和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和局源性癫痫等局源性脑症状。
　　如果无原发性脑损伤，患者常常表现为单纯性TSE，一般早期常无症状，三周以后，硬膜下积液腔隙内缓慢出血，慢慢增大，就会刺激脑膜而出现头痛、恶心、呕吐甚至烦躁不安、不认识人以及肢体麻木、无力的症状。
　　由于慢性硬膜下血肿是在伤后两三周以上才出现，而那时患者大多已经记不起受过外伤了，特别是60岁以上的老年人，由于行动迟缓容易受到意外伤害，多为轻微的头部外伤史；由于当时无明显不适而未加重视，或因记忆障碍而遗忘，从而否认有外伤史；再加上慢性硬膜下血肿的临床症状不是很典型，伤后数周或数月才出现明显脑功能障碍，主要表现为持续的头痛、头晕、肢体乏力、视物模糊等，容易与脑梗塞、老年性痴呆等老年性疾病相混淆。由于病情发展缓慢，病程相对较长，有的甚至长达数年；并且开始临床症状不重，或者病人家属拒绝而未行头颅CT检查，更易造成误诊，拟脑卒中、椎-基底动脉供血不足、脑动脉硬化、原发性高血压、老年性痴呆等疾病收入内科住院治疗，有的不愿住院遂在门诊输液扩血管、抗凝治疗，结果造成误诊误治。因此头部外伤后一段时间，如出现上述临床表现，均应考虑本病，及时找专科医生诊治，尽快行头颅CT或 MRI检查以确诊。

慢性硬膜下血肿的治疗
　　慢性硬膜下血肿的治疗一般多采用钻孔引流术，术后为使脑组织膨起，更好地闭合血肿腔，尽量不用强力脱水药，采取平卧或头低位卧向患侧，以促进脑组织复位。术后还可通过增加静脉补液量，或适当提高血压，同时，给予钙阻滞药减低脑血管阻力，从而改善脑组织的灌注压，以促进脑膨起。
　　防止慢性硬膜下血肿误诊的关键在于严密观察老年人外伤后的病情变化，特别是首次头颅CT检查发现有硬膜下积液时尤其应重视，注意其转归，一旦出现临床症状应及时复查头颅CT，因为很多慢性硬膜下血肿是由硬膜下积液发展而来的。确诊慢性硬膜下血肿后，钻孔引流手术是最佳的治疗方法，及时手术的患者大多预后良好，方法简单，治愈率高。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（脑外科　刘丰年）